给你的癌细胞下毒药一肿瘤内科

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肿瘤化疗是传统癌症治疗的三驾马车之一，它起始于1946年《科学》杂 志发表的一篇文章，Gilman和Philips在这篇文章中叙述了一种名为氮芥的化学 品能有效治疗恶性淋巴瘤。其后随着对肿瘤本质性的认识，分子靶向药物治 疗、基因治疗、肿瘤生物治疗等手段不断充实肿瘤内科治疗的概念，使得肿 瘤内科学成为一门迅速发展的学科，历数近年来癌症研究的重大进展，多数 都发生在肿瘤内科领域。
　　一、月中瘤内科的定义
　　肿瘤内科顾名思义，就是应用内科的手段治疗癌症的科室。最初的肿 瘤内科称为化疗科，因为只能使用细胞毒性的化学药物治疗癌症，但随着人 类对癌症认识的深入，新药、新的治疗方法不断产生，医生手中的武器越来 越多，化疗科逐步演变为肿瘤内科。在肿瘤内科，目前可以使用的抗癌武器 包括：化疗药物、激素类药物、分子靶向治疗药物、生物反应调节剂、基因 治疗药物、免疫治疗细胞、中医中药，而其他的，诸如癌症的三阶梯止痛治 疗、营养治疗、心理治疗、临终关怀，以及骨髓/干细胞移植等，麵于肿瘤
内科治疗的范畴。因此，对于绝大多数癌症患者贿，治疗中都有肿瘤内科 治疗的身影，并且贯穿了癌症治疗的全过程。

　　二、肿瘤内科的地位
     肿瘤综合治疗是当代癌症治疗的基石，它的确切定义是根据患者的机体 状况、肿瘤的病理类型、分子生物学标记、侵犯范围（病期）和发展趋向， 有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大限度地提高治愈率，改善 病人的生存质量。最近二十几年来，由于肿瘤综合治疗概念的引人，临床的 广泛应用，使癌症患者的治疗效果有了很大的提高，这当中肿瘤内科发挥了 巨大的价值。我们以乳腺癌为例，乳腺癌是一种全身性疾病，单纯的手术治 疗很容易复发转移，但引人放疗后，局部的控制率明显提高，但容易出现远 处转移，在乳腺癌术后引人辅助化疗和辅助内分泌治疗，以及现在更进一步 引入辅助分子靶向治疗后，可手术乳腺癌中有很大一部分患者得以治愈。
     在肿瘤内科领域，新的化疗药物不断研发，丰富了抗癌药物产品线，为 癌症患者增加了更有效治疗的机会；新旧药物参与到癌症综合治疗的临床研 究中，发现了更好的替代药物和治疗模式；分子靶向药物飞速研发，单独使 用或与化疗药物联合，不论对晚期转移性癌症还是早期癌症的辅助治疗，都 取得了相较于传统化疗药物更好的疗效；癌症治疗辅助药物进展明显，促使 接受细胞毒性药物治疗的患者能更好地耐受治疗、能接受强度更大的化疗； 新化疗剂型的上市，使患者治疗的依从性更好；参与新药临床试验的理念深 入人心，臟職額細，雜讎雜迅社ff，械提升了癌症治疗 的整体效果。回顾癌症治疗的进步，肿瘤内科起步略晚，但贡献良多，目則 是癌症治疗手段中最活跃的领域。
　　三、肿瘤内科治疗的水平
     肿瘤内科的发讎水平取决于新药的研发。氮芥治疗淋巴細成功，拉 开了药物治疗臟的序幕；1957年环雛胺和氟尿_合成，获得了显著的 治疗效果；_:纪70年代柳0年代，麵、補，以及以阿霉素为代表的蒽 环类麵的临床应用，使睾丸生殖细胞肿瘤、滋养细胞肿瘤、儿童白血病和

霍奇金淋巴瘤的治疗达到了根治的效果，由此，肿瘤内科治疗的目标从最初 的姑息治疗开始走向根治性治疗。20世纪90年代，紫衫醇、奥沙利铂、伊立 替康等新作用机制药物的出现更使肿瘤内科的治疗效果有了新的提高，既往 治疗效果不佳的一些肿瘤，如非小细胞肺癌、结直肠癌也取得了突破。1997 年，利妥昔单抗上市，1998年曲妥珠单抗上市，进入21世纪后，分子靶向药 物不断涌现，为肿瘤的内科治疗又幵辟了新的领域，同时，更取得了振奋人 心的疗效。经过半个多世纪的发展，癌症从姑息性治疗到根治性治疗都有肿 瘤内科的身影。
经过几十年的临床应用，发现不同肿瘤内科治疗的水平各不相同，世界
卫生组织根据治疗的疗效，把肿瘤内科治疗水平分为4个级别，即:可以根治
的肿瘤（治愈率>30%)、少数患者可以治愈的肿瘤（治愈率<30%)、有姑
息疗效的肿瘤、配合手术/放疗可提高治愈率的肿瘤。可根治的肿瘤包括滋养
细胞肿瘤、睾丸生殖细胞肿瘤、霍奇金淋巴瘤、侵袭及高度侵袭性非霍奇金
淋巴瘤、儿童神经母细胞瘤、Wihns瘤；少数患者可根治的肿瘤包括急性粒细
胞白血病、成人急性淋巴细胞白血病、小细胞肺癌、乳腺癌、肝癌（动脉化
疗）；有姑息疗效的肿瘤包括肾癌、黑色素瘤、子宫内膜癌、前列腺癌、慢
性白血病、多发性骨髓瘤、头颈部癌、胃肠道癌、儿童神经母细胞瘤；配合
提高治__瘤包括乳腺癌、大肠癌、骨肉瘤、软组织肉瘤、
部分卵巢癌。ja是这个水平的划分是不断在变化的，肿瘤内科的进步让越来 越多的肿瘤往治愈级迈进。
四、肿瘤内科承担的工作
                             肿軸獅_工倾较广泛，按照目前 内分納^蒯帥设置’肿瘤内科承担的工作包括肿瘤诊断、癌症化疗、
===:' ===随访' _者心理治
、納科急舰理、雜腔积細处理、麵

治疗、肿瘤的营养支持以及药物临床试验等。除少数特殊肿瘤外，有以下情 况时需要到肿瘤内科就诊：
　　① 已发生转移的晚期癌症患者。
　　② 已手术或放疗需要接受辅助化疗的中期癌症患者。
　　③ 需要生物治疗的患者。
　　④ 需要参加新药临床试验的患者。
　　⑤ 需要接受骨髓/干细胞移植的患者。
　　⑥ 治疗后随访复查的患者。
　　⑦ 有胸腔、心包腔、腹腔积液的癌症患者。
　　⑧ 癌症转移导致梗阻性黄疽、输尿管堵塞等情况的患者。
　　⑨ 癌痛需要三阶梯止痛的癌症患者。.
　　⑩ 出现高钙血症、肿瘤溶解综合征、上腔静脉综合征等肿瘤内科并发症 的患者。
     ?需要接受营养支持治疗及其他内科处理的癌症患者等。
　　五、肿瘤内科在综合治疗中的应用
　　1.化疗在综合治疗中的应用
　　① 根治性化疗：对某些癌症患者，单独应用化疗或以化疗为主，可以完 全消灭肿瘤细胞，达到治愈肿瘤的目的。比如氨甲蝶呤加或不加放线菌素D可 以使绒毛膜癌的治愈率达到90%; ABVD方案联合局部放疗治愈结节性淋巴细 胞为主型的霍奇金淋巴瘤。
　　② 辅助化疗：术后及放疗后应用化疗可以消灭可能存在的微小转移灶， 提高局部治愈率和远期无病生存率和总生存率。
　　③ 薪辅助化疗：原先即使可以手术的某些种类的癌症患者经过术前新辅 助化疗，可以降低肿瘤负荷、及早控制远处转移灶。目前已成功地应用于卵 巢癌、骨肉瘤、乳腺癌、胃癌和可切除的肝转移性大肠癌。

　　④ 转化性化疗：原先不能手术和不宜手术的病人，经过化疗后转变为可 手术。这样的化疗为患者创造了手术和治愈的机会，例如针对潜在可切除的 大肠癌患者进行术前化疗，化疗后肿瘤缩小转化为可切除，使这类患者的5年 生存率提升8?10倍。
　　⑤ 姑息性化疗：晚期转移性疾病的癌症患者，应用姑息性化疗可以一定 程度上改善生活质量，延长生命。有时与放疗、粒子植人、介人治疗配合， 可以进一步改善生活治疗。
　　2. 靶向治疗在综合治疗中的应用
　　① 能提高治愈率的靶向治疗：在癌症治疗中，靶向药物的引入可以提高 某些癌症患者治愈的机会。例如老年弥漫性大B细胞性淋巴瘤患者在CHOP方 案的基础上联合利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体），总生存时间可以从3.5年 提高到8.4年，明显提高了这类患者的治愈率。其他能提高治愈机会的靶向药 物包括伊马替尼辅助治疗胃肠间质瘤、曲妥珠单抗辅助治疗乳腺癌等。
　　② 能增加疗效的靶向治疗：分子靶向药物研发后多数从晚期转移性肿瘤 开始使用，绝大多数靶向药物与化疗联合，能进一步提升疗效。比如曲妥珠 单抗联合化疗姑息性治疗晚期乳腺癌和晚期胃癌，西妥昔单抗联合化疗治疗 转移性结直肠癌和头颈部鳞癌，曲妥珠单抗联合内分泌治疗药物芳香化酶抑 制剂治疗晚期乳腺癌等。
　　③ 单独应用有效的靶向治疗：即使不与化疗联合，单独使用分子靶向药 物也有效。比如酪氨酸激酶抑制剂埃克替尼、吉非替尼等治疗EGFR基因突变 的非小细胞肺癌，索拉非尼或舒尼替尼治疗转移性肾细胞癌等。
　　④ 其他：分子靶向药物与放疗联合，或者新辅助靶向治疗等有一些临床
应用，但这些手段相比较而言还不成熟，多数还需要临腑究进一步确认价 值。
　　3. 生物免疫治疗在综合治疗中的应用
免疫治疗：唯一取得突麵是树突状细胞疫苗（DC疫苗），2010

年该疫苗賴目腿批社糊預疗麟撤贿雜綱臟。麵体 而言细胞免疫治疗进展缓慢，DC疫苗在其他恶性肿瘤治疗中的价值、LAK/ TIL/CIK细胞的临床价值、细胞免疫治疗如何与其他治疗手段联合等均有待进 一步明确。        ~
　　② 细胞因子治疗：白介素-2和干扰素业已证明对晚期转移性肾癌患者有 一定的疗效，大剂量干扰素能有效辅助治疗恶性黑色素瘤，而其他的诸如粒 细胞集落刺激因子、白介素-11能有效降低化疗带来的骨髓抑制，为保证化疗 和放疗的顺利进行、增加化疗的耐受剂量提供了很好的保证。
　　③ 基因治疗：重组人P53腺病毒基因治疗已获批上市，与放疗联合用于鼻 咽癌的治疗，取得一定的疗效。