我的乳房我做主

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　　乳腺位于女性体表，又是女性非常重要的性特征器官，患了乳腺癌进行 切除手术对女性患者，尤其年轻的女性患者，不但在生理上、更在心理上存 在非常大的打击；同时传统的乳腺癌手术需要进行淋巴结清扫，腋窝淋巴系 统的清除极易引起手术侧上肢的肿胀，会严重影响外观及生活质量；另外， 乳腺癌的手术相对其他癌症的手术治疗，并发症较少，风险略小。基于上述 三点考虑，再因为各类癌症手术前后的很多注意事项是相同的，所以这个章 节我们不讲乳腺癌手术的注意事项，而专门为女性患者谈谈乳腺癌的手术方 式：如何才能保全完美的乳腺外形，避免腋窝淋巴结的清扫，这也许比术后 注意事项更重要。
　　乳腺癌的手术从起步到成熟经历了 100多年的变化和演进，其手术方式说 起来有很多种，但归类的话大致有五大标志性技术或术式：①起源于19世纪 末的根治术，又称传统或经典的根治术。②发展于20世纪50年代的扩大根治 术。③产生于20世纪60年代的改良根治术。④产生于20世纪80年代的保乳根 治术。⑤另外就是与淋巴结处理相关的，发展于20世纪90年代的前哨淋巴结 活检术。
　　乳腺癌诊断后，在手术前医生一般都会向你介绍乳腺癌手术的方式等各 类事项，对于手术方式，有时你会从医生嘴里听到许多专业名词，我们就先

介绍一下这些名词，以及分别表示什么意思。
     ① 传统的乳腺癌根治术：为了根治癌症，传统的乳腺癌根治术是将乳腺 及其周围5厘米左右的皮肤、皮下组织、乳腺附着处胸壁的胸大肌、胸小肌连 同患侧腋窝淋巴结全部切除。
     ② 乳腺癌扩大根治术：除了传统的乳腺癌根治术要切除的范围外，还要 再切除附近靠近胸骨的一段肋骨，并且清扫胸骨旁肋骨深面的内乳淋巴结。
     ③ 乳腺癌改良根治术：这类手术临床上用得比较多，有两种类型，分别 为保留胸大肌和胸小肌的根治性乳房切除，以及仅保留胸大肌、切除胸小肌 的术式。
     ④ 保乳根治术：即仅仅有限度地切除乳腺肿块，辅以术后放疗，使乳房 得以保存下来。
     ⑤ 乳腺癌前哨淋巴结活检术：上述几种术式都包括腋窝淋巴结的清扫，
即全部切除腋窝淋巴结及其周围脂肪组织，乳腺癌前哨淋巴结活检术则将乳 腺淋巴引流最先经过的淋巴结取出来做病理检查，如果未见转移即不做整个 腋窝淋巴结的全部切除，从而避免了腋窝淋巴结清扫导致的并发症。
     ⑥ 乳房切除后的乳房成形术（乳房再造或重建）：根据成形术的手术 时机可分为即刻乳房成型（乳腺癌根治手术同时行乳房成形术）和延期乳 房成型（根治术后综合治疗完成后过一段时间再做乳房成形术）；根据成 形术的手术方式又可分为自体组织瓣转移成型或假体填充成型或二者联合 成型等等。
     ⑦ 其他：单纯乳房切除术、保留乳头乳晕的皮下腺体切除术、腔镜下腋 窝淋巴结清扫术。
     如何选择手术方式?对患者来说多数时候是一头雾水，全部交给医生 来确定，每-位患者的要求又不—样；只由患者自己确定，很多患者对自己 的鋪、麵、肿瘤的生物学行为并不了解，更会形成选择不当。事实上到 目前为止，没有哪-种乳腺麵手术方式称得上最好。乳腺麵手术总要涉

及切除，切除就会有缺陷，有缺陷就会有各种阴影，包括躯体方面的感觉异 常、运动上的不平衡、内心深处的自卑感、社会交往的心理压力，以及夫妻 关系不和谐等等。切除的范围越大，缺失越严重，缺陷或阴影也越明显。但 是，手术范围是不是越小越好呢？显然更不是，手术范围不够，癌切不干 净，手术效果就会很差。
     理论上，恰当的手术范围是乳腺癌患者选择手术方式时首先要考虑的问 题，但这很难，对恰当一词的把握其实就像走平衡木，偏左偏右都不好，如 何去做，这就需要和医生进行详细沟通：患者可以告诉医生自己对癌症治疗 的观念，对手术和放化疗的接受程度，对放化疗治疗毒性的要求等；也可以 提出对手术的要求，比如想不想保乳、要不要做腋窝淋巴结的清扫，术后不 想出现什么情况，希望得到什么情况，经济上有什么特别要求；而医生需要 告诉患者各种手术方式的利弊，并发症的可能性，患者的病情和病期，以及 肿瘤的生物学行为，根据自己的经验和判断倾向于选择哪种手术方式，哪些 手术方式是绝对不能选择的，等等。只有医患双方互相交底了，才有可能确 定最合适的手术方式。
     传统的乳腺癌根治术对于局部晚期乳腺癌是合适的。局部晚期乳腺癌 有别于我们通常所说的晚期转移性乳腺癌，它是指肿块较大或有乳腺临近组 织包括浅表的皮肤或深面的胸大肌等局部侵犯，或有同侧腋窝淋巴结转移， 但未发现有远处转移的乳腺癌，这类患者仍然有手术切除的机会。因为受那 个年代医学检查、诊断水平的限制，乳腺癌被诊断出来大多是局部晚期了， 传统的乳腺癌根治手术方式在当时是最好的，也大大提高了乳腺癌的手术效 果，所以一直沿用到现在。但扩大根治术因手术范围过大，术后并发症过多 而且严重，比较而言手术的效果又不明显，所以逐渐被淘汰。
     接受传统乳腺癌根治术的患者患侧的胸壁只剩下皮包着骨头，上臂的活 动明显受限，生活质量很差，因此出现了改良根治术，这个手术方式改善了 乳腺癌患者术后胸壁的外观和上臂活动的功能，得到普及，目前是乳腺癌最

常用的术式。但是，乳房对于女性而言是极其重要的器官，其功能和作用非 同一般，随着社会经济、文化和医学科技水平的提高，人们对乳腺癌术后生 活质量的要求越来越高，生了乳腺癌能不能不切除乳房呢？经过了大量的临 床研究，保乳根治术逐渐被认可。患了乳腺癌，乳房可以不切除而获得与乳 房切除同样的治疗效果，无论从医学发展的角度或者从患者的角度看都非同小 可，所以保乳根治术的出现被称为乳腺癌手术史上有里程碑意义的一个术式。
     乳腺癌传统的根治术式、改良根治术式、保乳根治术式都包括腋窝淋巴 结的清扫。腋窝淋巴结清扫最难避免又难以治疗的并发症就是患侧上肢的淋 巴水肿。
     腋窝淋巴结清扫术后10%?30%的患者会发生不同程度的患侧上肢淋巴水 肿，重度淋巴水肿的比率约1%?3%左右。问题的关键是淋巴水肿一旦发生就 会进行性加重，严重影响患者的生活质量，程度重的患者竟然有截肢的强烈 要求，遗憾的是到目前为止也还没有满意的治疗方法。腋窝淋巴结清扫术后 不可避免的并发症还不只是患侧上肢的淋巴水肿，腋窝皮下积液有时也很讨 厌。大部分患者通过局部引流数天或数周就可以拔掉引流管，但个别患者也
有术后带着引流管长达数月甚至半年之久的，期间医生要不断更换引流管， 而且也容易发生局部感染。
     贿淋巴结清扫术除了上述并发症，还存在许多其他的问题，
比如：术
后患侧上肢将永久性的不能正常负重，包括提、拉、抱等劳动或锻炼等；除 非_^’ -般不能永久性在患侧上肢进行静脉穿刺、雛等操作。
     就目細E疗水平，乳雜手术要避免术后患侧擔发生淋巴水肿， S ==只有不做腋窝淋巴结清扫，鍵巴结是乳腺癌最最常见的转移器
:巴社涪』这可能吗?早期乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检术替代腋窝 ===题，但是，只能是早期乳腺__#。
也存在争议争、罐=是相对的，医学界对“早期”的标准到目前为止 °        或基本没有争议的标准是指肿块最大直径在2cm以内，

没有临床证据证明有淋巴结转移，病理上包括导管内癌。这一期别的乳腺癌 70%?80%是没有腋窝淋巴结转移的，可以不做腋窝淋巴结的清扫。那么对早 期乳腺癌手术的时候如何去证明腋窝真的没有淋巴结转移呢？医生证明的办 法就是做腋窝前哨淋巴结活检。
     乳腺癌最常见的区域转移是同侧腋窝淋巴结的转移，淋巴结的转移一 般遵循由近及远的规律。乳腺淋巴引流过程中最先经过或到达的淋巴结就被 称为前哨淋巴结，这个淋巴结没有转移，腋窝其他淋巴结转移的机会就极小 了；而前哨淋巴结有转移，其他淋巴结转移的机会就很大，患者必须得做腋 窝淋巴结清扫手术。这种方法可以使早期乳腺癌中70% ~ 80%的患者避免了不 必要的腋窝淋巴结清扫手术，从而避免发生腋窝淋巴结清扫术后并发症的可 能。目前，人们防癌抗癌和癌症早诊早治意识日渐增强，早期乳腺癌的比例 也越来越大，这一手术方法的科学和社会意义就更大了。所以前哨淋巴结活 检术这一技术又被称为现代乳腺癌手术史上继保乳手术后第二个里程碑式的 进步。
     目前早期乳腺癌手术术式的现状如何呢？在西方发达国家，在20世纪80 年代，早期乳腺癌的保乳手术已成常规。我国目前早期乳腺癌做保乳手术的 比例在不同的地区和医院差别较大，文献报道在30%不等；而大多数患 者包括选择了保乳手术的患者，前哨淋巴结没有转移却做了腋窝淋巴结清扫 手术的比例也很高。究其原因，主要的问题不在技术而在观念。
     我们国家卫生部颁布的乳腺癌诊疗规范中，已经写明早期乳腺癌手术方 式可选择保乳和前哨淋巴结活检，尽管保乳后有复发的可能，但是切除乳房 的根治术后也有复发的可能，而保乳加放疗的综合治疗效果与切除手术是一 样的。同样的，早期乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检无转移即不需要做清扫手术 也是安全的。因此，无论是患者还是医生，我们都不应轻易放弃保乳或前哨 淋巴结活检术这样的最佳选择。
     保乳根治术一定要联合放疗，没有放疗条件的医院可能会说没有保乳治

疗的条件，但是，没有放疗条件的医院不等于没有保乳手术的条件。手术就 是将乳腺癌块连同癌周围1厘米左右的乳腺组织一并切除，周边切缘术中快速 冰冻病理检査没有癌残留，余下的乳房外形满意就可以了。术后放疗还是可 以去有放疗条件的医院完成。而前哨淋巴结活检术，方法也很简单：医生在 乳晕皮下注射1 ~ 2毫升的染料或同位素，沿着染色的淋巴管或用专门的探测 仪找到淋巴结，术中送快速病理检查，淋巴结未见转移，就可以不做腋窝淋 巴结清扫了。
     说来这么简单的事情，为什么实际做的比例还这么少呢？作为乳房合适 进行保乳术的患者，有可能会认为自己患了乳腺癌，命都难保了还要保什么 乳房？而且保乳后会复发，个别病人甚至会想把对侧的乳房都切掉。作为医 生，往往会这么想：我对患者做乳腺癌改良根治术，对什么期别的乳腺癌都 能讲得过去，万一保乳复发、保腋窝复发，病人找我麻烦怎么办？从这些角 度看，无论患者和医生，其实都是对保乳术和腋窝前哨淋巴结活检术的疗效 没有仏心。对安全性的担忧可以理解，但这两种术式发展到现在已经在国内 外得到无数的验证，医生和患者，尤其是患者完全可以放下包楸，尽可能地 去追寻不驗失細乳房，尽可_綱淋巴雜醉术带来的痛苦。
     早舰腺癌是否都适合做保乳手术呢？那其实也不是。医生要求保乳必 ==三个保证：保证姆干净，即癌必须切除干净，不能有残留；保证 除癌块以后，余下的乳房外观不至于太差；保证术后放疗， =经济条件和医院设备技术条件能满足术后放疗的需要。其 :就较小，或因年龄、营养' 体格特点等乳麵陷的 济条件难以:‘=乳术后需要联合放疗，患有皮敝麵疮，或经 较：内癌::::的也不适合保乳，另咖舰腺癌、范围
型、腋窝有:::m::::肖淋巴结活检，如臓胖体
-        4检手木史或放疗史、癌肿位于乳腺外上边

缘太靠近腋窝等等，前哨淋巴结活检难以成功。
     回过头来再说如何选择乳腺癌的手术方式。按照现代医学的理念，最重 要的是要尊重患者本人的意愿，治疗的选择权在患者本人，但有时候患者难 以承受切除乳房的后果，自己很想保乳，而身边的人出于关心，又不理解疾 病和手术的情况却建议切除，认为切除了才安全，这就会让患者很纠结。也 有的患者一听说癌字，人都快崩溃了，思想和情绪都处在极度恐慌、混乱当 中，根本不可能冷静地选择手术方式，急切地希望把乳房切掉再说，而真到 患者冷静下来，特别是看到别的早期乳腺癌患者选择了保乳加前哨淋巴结活 检，手术效果很好时又后悔不已。也有一些医院里的医生，没有和病人充分 沟通，就擅自决定手术方式，比如乳腺肿块术前诊断是小的纤维瘤，局麻下 手术切除，待术中病理诊断是癌的时候，立即就为患者做了保乳手术或乳房 切除术加腋窝淋巴结清扫，患者根本不知道是否保留乳房、是否做前哨淋巴 结活检手术之间的选择。
     被诊断为乳腺癌的姐妹们，在选择什么样的手术方式前，我们需要的充 分准备，需要和医生进行反复、充分的讨论，绝对不能草率决定。你要考虑 我是早期乳腺癌吗？我适合做保乳手术吗？我适合做前哨淋巴结活检术吗？ 一定要记住：我的乳房我做主！