致失去的蝴蝶——甲状腺癌手术要注意的问题

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头颈部肿瘤包括许多疾病，如涎腺肿瘤、喉癌、甲状腺癌、舌癌、口腔 癌、鼻咽癌等等，除鼻咽癌外，多数肿瘤的治疗都是手术为主。而在诸多头 颈部肿瘤手术治疗中，甲状腺癌的治疗最特殊，因为它是内分泌器官，又涉 及核素治疗，有不少事项需要患者注意。对于其他的头颈部肿瘤手术注意事 项，患者可以参阅前面的其他外科手术注意事项，但更主要的还是要向主治 医师和专科护士咨询。
　　甲状腺是人体最大的内分泌器官，位于脖子前方，因为外观像蝴蝶， 医生称它为脖子上的“蝴蝶结”。甲状腺的功能是分泌甲状腺素，从而促进 人体新陈代谢、生长发育和促进机体产热等。从之前的统计数据看，甲状腺 癌并不是十大恶性肿瘤，然而不幸的是，近十年来甲状腺癌的发病率迅猛上 升，是增长最快的恶性肿瘤之一，目前已排在了发病俞十强，在女性中更是 位于第五位。
　　夕卜科手术是甲状腺癌治疗的基石，而且是唯一可以治愈的手段。特别需 要提出的是，如果其他类型的癌症出现远处转移，往往意味着失去了手术价 值，但分化型甲状腺癌却不同，即使出现远处转移，医师仍然会建议积极手 术治疗。理由主要有三点：①威胁患者生命或影响患者生活质量的往往是颈 部的局部病灶，它可压迫气管、食管等引发症状；②绝大多数的远处转移灶

进展缓慢，患者可以长时间带瘤生存；③只有手术切除甲状腺，对远处转移 灶进行碘131治疗才能有效，否则具有治疗作用的放射碘全会被甲状腺吸收。
     很多癌症的手术需要进行系统淋巴结的清扫，但对甲状腺癌来说不是这 样的，医生如果在术前检查中没有发现较远处的淋巴结转移，一般只需要清 扫甲状腺癌附近的淋巴结即可，因为这些淋巴结是转移的第一站，转移概率 最高，而远处的淋巴结则可以不去管它。如果医生为这些转移可能概率小的 淋巴结进行清扫，会无谓地增加创伤，延长颈部手术疤痕的长度，影响颈部 许多神经的功能。而且，就算在这之后出现了颈部淋巴结复发，再次手术并 不降低甲状腺癌患者的生存率。正因为有这样的规律存在，外科医师会更加 注重患者的生活质量。
     甲状腺癌手术前，医师可能跟患者强调较多的风险是出血、声嘶和低 钙。甲状腺周边血管丰富，较其他手术容易出血，甲状腺癌手术后出血可能 是致命的，致命的原因不是出血量过多，而是出血会压迫气管引起窒息。如 果发生出血，医生要马上拆开手术切口让血流出来，以免压迫气管，然后会 将患者重新送人手术室止血。
     声嘶是喉返神经损伤引起的。喉返神经躲在甲状腺背面，它支配声带的 运动。如果一侧声带瘫痪了，就会出现声嘶，由于另一侧声带可以代偿，因 此数月后声嘶可以恢复；如果是双侧声带瘫痪，则会引起呼吸困难，患者需 要切开气管通气以保证呼吸，但这会严重影响生活质量。喉返神经损伤的原 因可以是医生的不小心，但也可以是肿瘤侵犯并包绕神经，或者神经位置出 现变异。从医生的角度来说，在接受甲状腺手术训练时，避免喉返神经损伤 是反复强调的，而在手术操作时，医生也会非常小心谨慎。
     低钙与甲状旁腺损伤有关系，甲状旁腺非常非常小，它与淋巴结和脂肪 难以区分，这给医生的判断带来很大的困难。如果行全甲状腺切除和周围淋 巴结清扫，术后发生低钙的概率在30% ~ 60%,但是绝大多数情况下低钙是 暂时性的。低钙的症状大家都会很熟悉，因为电视里经常在放补钙产品的广

告，说缺钙的话会腰酸背痛腿抽筋。其实除此外，患者还会感到手足麻木， 严重的话会抽搐。这时医生会给患者补钙治疗，通过静脉补钙可以快速改善 缺钙症状，同时医生也会给患者口服补钙，这需持续一段时间后逐渐停药。
     放射碘治疗也是分化型甲状腺癌的重要治疗手段，但对甲状腺髓样癌和 未分化癌无效。碘131释放的0射线可以破坏癌组织，而分化型甲状腺癌细胞 可以特异性的摄取碘131。碘131治疗主要有两个作用，清除术后残留的甲状
腺和治疗转移灶。但目前对于哪些患者需要进行碘131治疗学术界仍有争论。 在临床实践中，如果甲状腺癌块超过4cm或者侵犯甲状腺邻近的器官或者存在
远处转移，是碘131治疗强烈推荐的指征，但如果是早期患者，一般不建议行 碘131治疗。在碘131治疗前，患者需要停止服用甲状腺素片4?6周，还需要 低碘饮食（无碘盐、少食用海产品）4?6周。由于碘131属于核素治疗，核素 具有放射性，因此患者必须在符合放射要求的核素防护病房接受治疗，在体 内辐射量低于一定量时才能被允许出院。为了后代的安全考虑，女性在碘131 治疗后一年内、男性在半年内要求避孕。
     药物治疗是分化型甲状腺癌重要的辅助治疗手段。药物治疗就是口服左
甲状腺素片，常用的叫优甲乐。药物治疗的作用有两方面，一是替代甲状腺
功能，维持机体新陈代谢、生长发育、机体产热的功能；二是抑制促甲状腺
激素（TSH)，因为促甲状腺醜可以促进分化卿状腺癌细胞的生长，增
加复发的_，而左甲状麟可_制㈣状麵細水平，降低复发率。
很多患者嫌麵，目雌常会问■魏絲_贿？細賴有没有副 作用？        一
     如果餘手术麵了^脚獅，那肯錄需要终舰麵，但如果只
甲状腺，也至少要口服5?畴，如果5?10年后没有肿瘤复发，
　　　　　　　　■■雜在正穌平，才可以考虑㈣。其实优甲乐 删还算施，母日早晨缺口服—次就可以了。
     优甲乐是甲状腺产生的激素，本身并不存在副作用，只有在剂量过大或

过小时才会有副作用。剂量过小，甲状腺功能低下，患者会感到疲乏、怕冷 甚至全身水肿。而剂量过大会导致甲状腺功能亢进，更危害患者的健康。事 实上，将促甲状腺激素抑制在较低水平，不可避免产生亚临床甲亢（显性甲 亢肯定要避免），有研究发现，长期的亚临床甲亢，尤其是促甲状腺激素低 于O.lmU/1时对特定人群的危害也不容小视，比如会增加老年患者发生房颤的 风险、增加绝经后妇女骨质疏松的发生率、增加心脏病以及有其他严重伴发 病患者的死亡风险。因此，医生会根据患者的肿瘤情况和其他全身情况因人 而异的制定患者需服用药物的剂量，而患者所需要做的就是定期复查甲状腺 功能。这里需要提出的是抑制促甲状腺激素对于甲状腺髓样癌和未分化癌无 效，药物治疗的作用仅是替代甲状腺功能而已。